2024年5月20日11时55分，和硕多式联运物流园区新疆华州新材料有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定。2024年5月20日和硕县人民政府组织经济开发区管委会、公安局、应急管理局、总工会、人力资源和社会保障局、交通运输局、市场监督管理局、商务和工业信息化局派员成立“5·20”事故调查组，对该起事故进行组织调查。同时邀请和硕县纪检监察机关、人民检察院参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求。通过现场勘验、询问谈话、调查取证、案情讨论和综合研析。查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。
事故调查组认定，和硕新疆华州新材料有限公司“5·20”高处坠落事故是一起因驾驶人员在未佩戴劳动防护用品（佩戴安全帽、系安全带）的情况下，违反单仓粉罐（矿微粉）半挂车操作规程，罐内有压仍然操作料盖，致使其被罐内喷出矿粉冲击后坠落水泥地面的生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故发生单位及相关责任单位的基本情况
新疆华州新材料有限公司，成立于2022年6月，注册地址：新疆巴州和硕县经济开发区张硕产业园；注册资本：1000万；法定代表人：兰某；统一社会信用代码：916528285928261391；经营范围：新型催化材料及助剂销售、建筑材料销售、金属矿石销售、矿物洗选加工、非金属矿物制品制造、非金属矿及制品销售、石棉水泥制品制造、机械设备租赁、土石方工程施工等。公司于2023年4月1日制定了《关于设置安全生产领导小组的决定》（华州字〔2023〕04号），兰某任组长，领导小组成员7人，专（兼）职安全员2人，全面负责公司安全生产管理工作。
济宁顺轩物流运输有限公司，成立于2021年2月，注册地址：鱼台县湖凌三路南首路东南环路中段路南安居小区斜对过（唐马镇陈丙村驻地、自主申报）；注册资本：800万；法定代表人：李某；统一社会信用代码：91370827MA3W1UYU01；经营范围：道路货物运输（不含危险货物）、道路货物运输（网络货运）、二手车经销、汽车租赁、汽车新车销售等。
济宁顺轩物流运输有限公司《中华人民共和国道路运输经营许可证》证号：鲁交运管许可〔宁〕字370827366310号，由鱼台县行政审批服务局核发，有效期：2021年4月8日至2025年3月8日。
鱼台县天顺物流运输有限公司，成立于2005年3月，注册地址：鱼台县城南环路中段路南；注册资本：600万；法定代表人：岳某某；统一社会信用代码：91370827669329676E；经营范围：公路普通货物运输、货物专用运输（集装箱、罐式、冷藏保鲜）、大型货物（一类）（均不含危险品）运输、网络货运、汽车维修、汽车租赁等。
鱼台县天顺物流运输有限公司《中华人民共和国道路运输经营许可证》证号：鲁交运管许可〔宁〕字370827000311号，由鱼台县行政审批服务局核发，有效期：2023年8月7日至2027年8月6日。
涉事车辆：鲁H981L8系重型半挂牵引车，使用性质：货运；检验有效期至：2025年3月；登记所有人：济宁顺轩物流运输有限公司；实际所有人：石某某，机动车状态：事发前无违章；登记住所：鱼台县湖凌三路南首路东南环路中段路南安居小区斜对；《中华人民共和国道路运输经营许可证》证号：370827374667，经营范围：普通货运；营运状态：营运；证件有效期：2024年3月14日至2027年3月13日；发证机构：鱼台县交通运输局；机动车交通事故责任强制保险与车辆商业保险均在有效期内，承保公司为中华联合财产保险股份有限公司；初次登记日期：2024年3月13日；最近一次检验时间：2024年3月；近三年无逾期检验记录。
鲁H3H2Y挂系重型罐式半挂车，使用性质：货运；检验有效期至：2024年6月；登记所有人：鱼台县天顺物流运输有限公司；实际所有人：石某某，机动车状态：事发前无违章；登记住所：鱼台县城南环路中段路南；《中华人民共和国道路运输证》证号：370827373410；经营范围：货物专用运输（罐式）；营运状态：营运；证件有效期：2023年11月14日至2026年11月13日；发证机构：鱼台县交通运输局；机动车交通事故责任强制保险与车辆商业保险均在有效期内，承保公司为中华联合财产保险股份有限公司；初次登记日期：2020年6月23日；最近一次检验时间：2023年6月；近三年无逾期检验记录。
（二）项目基本情况，合同及安全协议签订情况，事故相关设备设施情况
涉事车辆鲁H981L8主要是承运新疆华州新材料有限公司生产的矿微粉。经调查，供应商（新疆华州新材料有限公司）与采购商王某某（天津市锦腾昊轩建材有限公司）未签订供销协议，系口头约定；采购商王某某（天津市锦腾昊轩建材有限公司）未与运输企业（山东省济宁市顺轩物流运输有限公司）签订运输协议，系口头约定；运输企业（山东省济宁市顺轩物流运输有限公司）和石某某均未与驾驶员于某某（死者）签订劳动合同、安全协议。
2024年3月30日，石某某（车辆实际所有人）雇佣驾驶员于某某驾驶涉事车辆，口头约定劳动报酬按拉运货物车次计算，事发前工资尚未结算。
新疆华州新材料有限公司罐车散装平台外墙为彩钢构筑。漏斗散装放料口设备，连接伸缩布袋为电驱动，通过气动阀门启停控制装料。在散装平台南侧彩钢墙体上悬挂有小心坠落、车辆伤害警示标志、叉车操作规程。
（三）事故发生前生产经营情况
新疆华州新材料有限公司系石棉水泥制品制造、矿物洗选加工、筑造用造型材料销售企业，事发前该企业处于正常生产经营期。
（四）车辆的购买及管理情况
鲁H981L8系重型半挂牵引车，登记所有人：济宁顺轩物流运输有限公司；实际所有人：石某某。系2024年3月15日石某某在济宁顺轩物流运输有限公司购买，购买价格45万元。鲁H3H2Y挂系重型罐式半挂车，登记所有人：鱼台县天顺物流运输有限公司；实际所有人：石某某。系2023年10月14日石某某在济宁顺轩物流运输有限公司购买。
山东省济宁市顺轩物流运输有限公司通过线上培训对驾驶员于某某开展安全教育学习2次（2024年5月8日、9日）。
（五）所在地政府及相关负有职责的部门安全监管情况
新疆华州新材料有限公司位于和硕多式联运物流园区内，由和硕经济开发区管委会应急管理局负责监管。通过日常检查、联合执法等形式，开展隐患排查工作，发现隐患督促企业及时整改，并形成整改台账清单。加强企业负责人教育培训，增强安全生产意识，组织企业负责人、或安全负责人积极参与州县园区应急局组织的安全警示教育培训，铸牢安全意识，保证企业安全与发展共同推进。
2023年8月29日，和硕县应急管理局对新疆华州新材料有限公司高处作业未佩戴安全带、未取得特种作业证操作等行为进行了处罚，行政处罚决定书为（硕）应急罚〔2023〕12号。给予新疆华州新材料有限公司人民币30000元罚款，给予企业法定代表人兰某人民币20000元处罚。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2024年5月20日9时许，于某某驾驶鲁H981L8牵引车到新疆华州新材料有限公司厂区拉运矿粉。
经磅房空车称重后，9时17分开始第一次装料。装料完成后，经磅房称重，载货量不足。随再次进入装卸料区，操作员吐某为其第二次装料。装料完成后，经磅房称重，装料超重，于某某驾驶车辆进入装卸料区卸料。卸料完成后，经磅房称重，卸料过多，驾驶车辆进入装卸料区，告知操作员吐某装的料少了1.5吨。当时装卸区已有一辆车在装料，前方一辆车在排队等候。
10时55分，于某某驾驶车辆停靠在离装卸区约20米外位置，欲第三次装料。于某某未佩戴劳动防护用品（佩戴安全帽、系安全带），在单仓粉罐内带压的情况下（单仓粉罐半挂车操作方法5、罐内有压时不得操作料盖，请先打开放气阀待罐内气体放完后再操作料盖），登上罐车顶部使用撬棍撬开进料口密封盖。
11时4分，罐车顶盖矿粉喷出，致于某某坠落在车辆右侧靠后水泥地面。
（二）事故应急救援情况
2024年5月20日11时5分，现场司机刘某拨打了120急救电话，新疆华州新材料有限公司安全生产环保部长张某某从磅房赶往现场（装卸区），发现于某某面部朝上躺于地面，头部出血。总经理李某立即赶到了事故现场，上前检查，发现于某某已无脉搏、无呼吸。
11时33分，120急救人员到达后，检查发现于某某已无生命体征。
11时55分，和硕县应急管理局接报，在和硕多式联运物流园区新疆华州新材料有限公司，发生一起车辆顶部人员坠落事故，1人当场死亡。第一时间赶赴事故现场进行处置，并向州应急管理局应急指挥中心上报事故情况。
随后，死者于某某被送到和硕殡仪馆，县公安人员及时通知其家属。
经善后组调解，事故相关企业已与死者家属达成初步协议，预付50万元赔偿金用于善后处置。后续法律诉讼程序由委托律师代办，死者遗体已于6月8日火化。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故共造成1人死亡。伤亡人员情况：于某某（死者），男，汉族，1973年12月16日出生，户籍所在地：河南省原阳县齐街镇。根据法医学尸体检验报告硕公（刑）鉴（尸）字[2024]5号检查意见，系高坠致颅脑损伤死亡。直接经济损失120万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）事故发生的原因及有关企业主要问题
1．直接原因
根据调查询问、现场勘验和法医学尸体检验报告等综合认定此次事故的直接原因：于某某在单仓粉罐内带压的情况下，未佩戴劳动防护用品（佩戴安全帽、系安全带），登上罐车顶部违反操作规程使用撬棍撬开进料口密封盖，致使罐内矿粉喷出，冲击后坠落水泥地面致其死亡。
2．间接原因
（1）济宁顺轩物流运输有限公司：
公司未健全完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，在公司制定的《危险源管理制度》中，未对单仓粉罐半挂车操作风险进行辨识，未制定相应管控措施；公司安全教育培训不到位，仅开展过APP线上培训2次180分钟，未对于某某进行单仓粉罐半挂车操作培训，导致其对安全操作规程不熟悉、操作技能不掌握。
（2）新疆华州新材料有限公司：
一是公司安全生产主体责任落实不到位，未建立全员安全生产责任制，未结合实际建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未组织制定矿粉装卸操作制度；二是公司安全生产管理人员现场安全监管缺失，对驾驶员入场安全提醒不到位，对进入厂区人员安全提示只说不管、流于形式，对作业人员未佩戴安全帽、系安全带登上罐车顶部作业的行为未及时有效制止，并还存在对员工教育缺乏针对性等一系列问题。
（二）事故性质
经调查组认定，和硕新疆华州新材料有限公司“5·20”高处坠落事故是一起属于违反安全操作规程的一般生产安全责任事故。
五、有关部门主要问题
和硕经济开发区管理委员会应急管理局：对辖区内企业安全生产隐患排查工作组织不力，存在管理盲区。对新疆华州新材料有限公司存在的事故隐患未及时排查并消除，日常监管中发现问题不细不实。
和硕县应急管理局：对新疆华州新材料有限公司日常问题隐患未及时排查并消除，监管过程中查找问题不深不细、督促整改不到位。
六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议不予追究责任人员
于某某（死者）：在单仓粉罐内带压的情况下，未佩戴劳动防护用品（佩戴安全帽、系安全带），登上罐车顶部违反操作规程使用撬棍撬开进料口密封盖，致使罐内矿粉喷出，冲击后坠落水泥地面，高坠致颅脑损伤死亡。该起事故中，于某某负有直接责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）对相关责任人员的处理建议
1.常某某，男，群众，汉族，济宁顺轩物流运输有限公司副总经理（实际负责人），分管安全生产工作，2024年4月13日任现职；未有效实施本单位安全生产教育培训，未组织健全完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，建议由和硕县应急管理局依法依规给予处罚。
2.葛某某，女，群众，汉族，济宁顺轩物流运输有限公司安全员，分管安全生产工作，2024年4月13日任现职；未有效参与本单位安全生产教育和培训，未有效开展危险源辨识和评估，未及时排查安全生产隐患；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，建议由和硕县应急管理局依法依规给予处罚。
3.兰某，男，群众，汉族，新疆华州新材料有限公司法定代表人，负责公司安全生产事宜，2022年6月任现职；未结合实际组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，建议由和硕县应急管理局依法依规给予处罚。
4.黄某，男，群众，汉族，新疆华州新材料有限公司安全员，负责公司的安全、环保、消防、应急、职业健康、安全生产标准化工作，2024年3月任现职；安全生产管理人员现场安全监管缺失，对进入厂区人员安全提示只说不管、流于形式，对作业人员未佩戴安全帽、系安全带登上罐车顶部作业的行为未及时有效制止；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，建议由和硕县应急管理局依法依规给予处罚。
（二）对事故责任单位的处理建议
1.济宁顺轩物流运输有限公司，作为驾驶员的所属公司，对车辆的日常管理运营不到位，未健全完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未对单仓粉罐半挂车操作风险进行辨识，未制定相应管控措施；对驾驶员日常培训、安全提示不到位，未对于小勇进行单仓粉罐半挂车操作培训，导致其对安全操作规程不熟悉、操作技能不掌握；违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条之规定，建议由和硕县应急管理局依法依规给予处罚。
2.新疆华州新材料有限公司，未建立全员安全生产责任制；未结合实际建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未组织制定矿粉装卸操作制度；违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、四十三条之规定，建议由和硕县应急管理局依法依规给予处罚。
（三）给予相关政府单位的处理建议
和硕经济开发区管理委员会应急管理局：责成和硕经济开发区管理委员会运用第一种形态责令和硕经济开发区管理委员会应急管理局副局长廖某某作出书面检查。
和硕县应急管理局：责成和硕县应急管理局通过局干部大会对党委委员、工贸科负责人刘某某通报批评并作检视发言。
七、整改措施
为汲取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施：
（一）济宁顺轩物流运输有限公司
1.严格落实企业安全生产主体责任，履行岗位安全管理职责，落实全员安全生产责任制，实现操作现场的标准化管理，操作员严格按照单仓粉罐半挂车操作方法正确操作。
2.企业要认真开展安全生产教育培训工作，严格按照行业标准制定教育和培训计划，加强员工的安全教育培训。要提高教育培训的实效性、针对性，确保员工经教育培训考核合格后，方可上岗作业。
（二）新疆华州新材料有限公司
1.严格落实企业安全生产主体责任，应认真汲取本起事故的深刻教训，建立健全并严格落实本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，认真履行安全生产管理职责，督促检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除各类生产安全事故隐患。
2.加强生产全过程管理和监督检查，对于违规违章行为及时制止并整改，消除生产各环节安全隐患。切实加强安全宣传教育和培训工作，增强企业员工安全防护和自我保护意识，督促其严格遵守安全操作规程作业，杜绝出现违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为。
3.加强对卸装环节的监督检查，建章立制，完善安全生产管理体系，加强对卸装现场的安全管理，督促外来车辆严格遵守安全操作规程作业，加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时督促整改，避免事故的发生。
（三）和硕经济开发区管理委员会应急管理局
要认真落实属地监管责任，认真履行安全监管职责，强化企业落实安全生产主体责任，落实各项安全风险防范措施。针对本次事故暴露出的问题隐患立即开展自查，坚决杜绝监管盲区；要深刻汲取事故教训，召开行业警示教育大会，迅速开展安全生产专项检查，及时排查治理各类生产安全隐患，坚决杜绝类似事故发生。
（四）和硕县应急管理局
强化行业领域警示教育培训，加强对企业负责人、安全管理人员的安全教育和培训，增强企业负责人的安全防范意识和工作纪律性。紧盯企业安全负责人，采取培训教育与现场管理监督相结合的双重措施，督促企业员工在实际操作过程中严格按照安全操作规程进行作业，确保企业员工熟练掌握操作工序、技术要点及安全风险，消除经验主义影响，严禁违章违规作业。